ore 22:19 +++ PRENDIAMO CONTATTO CON LE NEUROSCIENZE—-RICERCA DI VARI ISTITUTI MEDICI USA: “I 45 COMPORTAMENTI MEDICI CHE UN PAZIENTE DEVE EVITARE”

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direttore del blog e dello spazio su facebook (www.neurotube.org) è

il Prof Angelo Sghirlanzoni dell’

Istituto Neurologico Carlo Besta Milano

–sul Professore, notizie al fondo

 

 

Neurotube è uno spazio formativo che promuove la comunicazione tra tutti coloro che sono interessati alle Neuroscienze e che vogliono condividere le proprie conoscenze valendosi di uno spazio comune

 

 

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This article was written on 14 mag 2012, and is filled under Neuro News.

 


I 45 comportamenti medici da evitare

a cura di Angelo Sghirlanzoni

Per migliorare la  cura dei pazienti ed evitare esami o procedure inutili, nove società specialistiche USA, in rappresentanza di 374.000 medici, hanno preparato una lista delle “Cinque cose che i Medici dovrebbero discutere”. L’iniziativa fa parte della  campagna scegli con saggezza (Choosing Wisely), che è stata organizzata dall’American Board of Internal Medicine (ABIM)  e ha prodotto  brevi elenchi di  raccomandazioni specifiche, basate sulla evidenza.

Per esempio. Il paziente che chiede un parere medico per un semplice svenimento, senza evidenza di convulsioni o altri sintomi neurologici dovrebbe essere sottoposto a TAC o a MR dell’encefalo? La risposta è no, perché, senza altri sintomi neurologici, una sincope “ha probabilità estremamente bassa di essere stata provocata da alterazioni del sistema nervoso centrale e la prognosi non è modificata dagli studi di imaging”. Piuttosto è più razionale accertare che non siano presenti aritmie cardiache e misurare la pressione arteriosa in clino e in ortostatismo (con valutazioni ripetute nei tre minuti successivi all’assunzione della stazione eretta) per evidenziare  una eventuale ipotensione ortostatica.

I consigli “di non fare!” che riportiamo qui in gran parte, ricordano spesso  comportamenti di buon senso che valgono per tutti i medici, indipendentemente dalla loro specializzazione. Se gran parte dei “non devi” si riferisce ad esami, alcuni sottolineano  invece errori di impostazione terapeutica come per esempio: “Evita di impiegare FANs nei pazienti con ipertensione, scompenso cardiaco o malattie renali croniche di qualsiasi origine, diabete incluso”.

La metodologia di compilazione è descritta in “Archives of Internal Medicine article: The “Top 5” Lists in Primary Care”.

 

Raccomandazioni dell’American Academy of Family Physicians

1- In assenza di indizi di pericolo (red flags), non eseguire esami radiologici per dolori lombari prima della sesta settimana dal loro esordio.

red flags includono, tra l’altro, i deficit neurologici gravi o progressivi o il sospetto di gravi malattie quali l’osteomielite. Il dolore lombare si colloca al quinto posto tra i motivi più frequenti di visita medica. L’imaging della colonna lombare prima della sesta settimana dal suo esordio non ne migliora la prognosi ma aumenta i costi.

2- Non prescrivere antibiotici per sinusite di gravità lieve-moderata a meno che i sintomi durino da almeno sette giorni o peggiorino dopo un miglioramento clinico iniziale.

I sintomi devono includere alterazioni del colore delle secrezioni nasali o dolori facciali o   dentari, magari da pressione digitale. Gran parte delle sinusiti ambulatoriali è dovuta a malattie virali che si risolvono spontaneamente. Nonostante le costanti raccomandazioni contrarie, gli antibiotici vengono prescritti  in o più dell’80% delle visite ambulatoriali per sinusite acuta. Negli Stati Uniti la sinusite provoca 16 milioni di visite ambulatoriale e spese annuali di 5-8 miliardi di dollari.

3- Non effettuare screening con dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) per l’osteoporosi di donne di età inferiore ai  65 anni e per gli uomini minori di settant’anni che non presentino fattori di rischio.

Questa esame non ha un buon rapporto costo/beneficio nei pazienti più giovani e a basso rischio.

4- Non prescrivere elettrocardiogrammi annuali o altri screening cardiaci per  pazienti asintomatici e a basso rischio.

C’è scarsa evidenza che la diagnosi di stenosi delle arterie coronariche in pazienti asintomatici e a basso rischio di malattie coronariche migliori la prognosi. I  test falsamente positivi possono invece provocare danni ulteriori provocati da: a- procedure invasive non necessarie,  b- trattamenti inutili, c-  diagnosi sbagliate. Il pericolo potenziale degli screening annuali è maggiore del potenziale beneficio.

5- Non eseguire Pap-test in  donne con meno di 25 anni di età e nelle donne isterectomizzate per malattie non tumorali.

Gran parte delle anormalità ginecologiche delle adolescenti ha risoluzione spontanea; il Pap-test può invece provocare ansia immotivata e sfociare in accertamenti e   costi inutili.

Il Pap-test non è utile nelle donne che abbiano subito isterectomia per malattie non tumorali ed è scarsa l’evidenza che possa migliorarne la prognosi.

 

Raccomandazioni dell’American College of Cardiology

1- Non eseguire imaging cardiaci da sforzo o esami di imaging non invasivo avanzato per la valutazione di pazienti asintomatici e senza marker  di alto rischio.

I pazienti asintomatici a basso rischio giustificano il 45% degli screening non necessari. I  test dovrebbero essere eseguiti solo quando siano presenti: diabete in pazienti di età maggiore di quarant’anni, arteriopatie periferiche o rischio superiore al 2%   di eventi coronarici.

2- Non eseguire esami annuali di  imaging cardiaci da sforzo o di imaging non invasivo avanzato per il   follow-up dei pazienti asintomatici.

L’esecuzione seriale o secondo protocolli di questi test nei pazienti asintomatici (per esempio ogni uno o due anni) dà raramente risultati utili. Questo atteggiamento può invece sfociare in non necessarie procedure invasive e eccesso di radiazioni senza impatti positivi per la salute del paziente. Un’eccezione a questa regola potrebbe essere costituita dai pazienti sottoposti a by-pass da più di cinque anni.

3- Non eseguire esami di  imaging cardiaco da sforzo o di imaging non invasivo avanzato nei pazienti da sottoporre a  interventi chirurgici non-cardiaci a basso rischio.

Questi test non sono utili per i pazienti che devono subire interventi non cardiaci di basso rischio (per esempio: di cataratta) perché non modificano l’atteggiamento terapeutico e la prognosi; unico risultato è l’aumento dei costi.

4- Non eseguire ecocardiogrammi come test routinario di follow-up per  adulti portatori di alterazioni valvolari congenite che non abbiano presentato variazioni dei sintomi.

I pazienti con alterazioni valvolari di questo tipo sono asintomatici per lunghi anni prima di un eventuale deterioramento. Questo rende inutile l’ecocardiogramma annuale che non sia giustificato da variazioni cliniche.

5- Non eseguire procedure di stenting su lesioni non responsabili (non-culprit lesions/PCI) in occasione di interventi coronarici percutanei per infarto miocardico con sopra-elevazione del segmento ST (STEMI) emodinamicamente stabile e non complicato.

Nei  pazienti emodinamicamente stabili, l’impianto di stent in arterie non responsabili dell’infarto durante PCI  per  STEMI, aumenta la mortalità e le complicazioni senza evidenza di beneficio.

 

 

Raccomandazioni dell’American Academy of Family Phisicians

1- Non eseguire elettrocardiogrammi da sforzo in pazienti asintomatici e a basso rischio di malattie coronariche.

Nei  pazienti asintomatici   a basso rischio di malattie coronariche (cioé minore del 10% in 10 anni) gli screening eseguiti con elettrocardiogramma da sforzo non migliorano le prospettive di salute.

2- Non eseguire studi di imaging nei pazienti con dolore lombare non specifico.

I pazienti con mal di schiena non attribuibile a malattie specifiche o a anormalità neurologiche non traggono giovamento dall’esecuzione di radiografie, tac o risonanza magnetica lombare.

3- Non eseguire studi di imaging dell’encefalo nei pazienti con sincope semplice ed esame neurologico normale.

Nelle sincopi senza  convulsioni o sospetto di altre malattie neurologiche il rischio di alterazioni del sistema nervoso centrale è estremamente basso e l’andamento clinico del paziente non è modificato dai risultati dell’imaging.

4- Nei casi di basso rischio   tromboembolico, il dosaggio del D-dimero e non un esame di imaging, deve essere il  test diagnostico introduttivo.

Nei pazienti con bassa probabilità   di tromboembolismo venoso (come definito nelle regole preventive di  Wells), la normalità del D-dimero esclude la presenza di trombo-embolia e rende inutile l’imaging.

5- Non eseguire   radiografie preoperatori del torace in assenza di sospetto clinico di patologia intratoracica.

Solo raramente la radiografia preoperatoria del torace  modifica  significativamente prognosi e terapia dei pazienti che non presentino sintomi cardio-polmonari.

 

 

Raccomandazioni dell’ College of Radiology

1- Non eseguire esami di imaging per le  cefalee non complicate.

E’ improbabile che terapia e prognosi delle cefalee non accompagnate da specifici fattori di rischio siano modificate dagli esami neuroradiologici. Inoltre, il reperto di alterazioni incidentali (falsi positivi) può trascinare con sé procedure mediche e costi addizionali che non migliorano però la salute del paziente.

2- Non eseguire esami di imaging in pazienti con probabilità meno che moderata-alta di embolismo polmonare (PE).

Le trombosi venose profonde (DVT) e l’embolia polmonare sono relativamente comuni, ma solo raramente non sono accompagnate da alti livelli plasmatici del  D-dimero e da altri specifici fattori di rischio. L’imaging, in particolare la angio-TAC polmonare, è un test rapido, accurato e di facile disponibilità, ma il suo valore è limitato per i pazienti a basso rischio embolico. L’imaging è utile nel confermare o escludere l’embolia polmonare solo nei pazienti che abbiano una buona probabilità di averla.

3- Non eseguire radiografie del torace pre-operatorie nei pazienti privi di storia significativa e in assenza di sospetto clinico.

In assenza di ragioni specifiche suggerite dall’anamnesi e/o dall’esame obiettivo solo il 2% delle Rx del torace modifica l’atteggiamento del medico. Eseguire una radiografia del torace è ragionevole in caso di sospetto di malattia cardio-polmonare acuta o in presenza di una storia di malattia cardio-polmonare stabile nei pazienti maggiori di settant’anni che non abbiano eseguito una radiografia al torace negli ultimi sei mesi.

 

4- Non sottoporre a TAC prima che a ecografia i bambini in cui si ponga un sospetto di appendicite.

5- Non prescrivere esami di imaging nel follow-up di cisti degli annessi prive di consistente significato clinico.

 

 

Raccomandazioni dell’American Gastroenterological Association

1-  Nella terapia farmacologica del reflusso gastro-esofageo i farmaci (inibitori di pompa; antagonisti dei recettori per l’istamina ecc.) dovrebbero essere mantenuti al dosaggio minimo  efficace.

2- In assenza di fattori di rischio significativi,  non vanno ripetuti gli screening (di qualsiasi tipo) per le neoplasie del colon-retto prima di 10 anni dall’esecuzione di una colonscopia di alta qualità.

3- Non ripetere la colonscopia per almeno cinque anni nei pazienti in cui siano stati asportati completamente uno-due piccoli (minori di 1 cm di diametro) polipi adenomatosi privi di displasie di alto grado.

4- ……. 5-……….

 

Raccomandazioni American Society of Clinical Oncology

1- …..

2- Non eseguire PET, CT, e scintigrafie ossee per lo staging di neoplasie prostatiche recenti e a basso rischio metastatico.

Non c’è evidenza dell’utilità di queste indagini per lo staging dei carcinomi della prostata di nuova diagnosi (Stage T1c/T2a; PSA) <10 ng/ml, Gleason ≤  6)  a basso rischio di metastasi  a distanza.

Esami non necessari  possono portare a: a- errori diagnostici, b- ulteriori procedure invasive, c- eccessi di trattamento, d- inutili esposizioni a radiazioni.

3…….. 4……. 5……….

 

 

Raccomandazioni dell’ American Society of Nephrology

1- Non somministrare stimolanti dell’eritropoiesi nei pazienti renali cronici con  livelli di emoglobina ≥ 10 g/dL che non abbiano sintomi di anemia.

2- Non somministrare anti-inflammatori non steroidei (NSAIDS) a pazienti ipertensi o con insufficienza cardiaca o affetti da malattie renali croniche di qualsiasi origine, diabete compreso.

L’uso di anti-inflammatori non steroidei (NSAIDs) può aumentare la pressione arteriosa, ridurre l’effetto dei farmaci antipertensivi, causare ritenzione di fluidi e peggiorare la funzionalità renale. In questi casi altri farmaci come l’acetaminofene, il tramadolo o gli oppioidi (impiegati per brevi cicli) possono essere più sicuri ed efficaci dei NSAIDs.

3…..  4 …. 5….

 

Raccomandazioni dell’American Society of Nuclear Cardiology

1- Non sottoporre a imaging cardiaco da sforzo o ad angiografia coronarica i pazienti asintomatici che non siano ad alto rischio.

Il 45% dei test inappropriati da sforzo è eseguito in pazienti asintomatici a basso rischio di eventi cardiaci. Questi test vanno invece limitati ai pazienti: diabetici e di età maggiore di quarant’anni, portatori di malattie arteriose periferiche, a rischio di eventi coronarici superiore al  2% per anno.

 

2- ….

3- …

4- …

5- Negli  studi cardiologici vanno preferenzialmente  impiegati metodi diagnostici che non comportino esposizione a radiazioni.

La  riduzione  o l’eliminazione di esposizione a radiazioni è obiettivo che deve essere costante.

For more information or to see other lists of Five Things Physicians and Patients Should Question, visit www.choosingwisely.org.

CHI SIAMO

Direttore: Angelo Sghirlanzoni

Angelo Sghirlanzoni si è laureato in Medicina e si è specializzato in Neurologia a Milano. Ha completato la sua preparazione specializzandosi in Psichiatria e con stage presso il National Hospital (Qeen Square) dell’Università di Londra ed il Prince Albert Hospital dell’Università di Sidney.

Ha sempre svolto la sua attività di neurologo presso l’Istituto Nazionale Neurologico”C. Besta” di Milano dove è responsabile della“Formazione e dell’Aggiornamento”.

La sua attività di ricerca è riassunta nelle centinaia di lavori che ha presentato su riviste nazionali ed internazionali e negli articoli divulgativi apparsi sulla stampa italiana.


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