a cura di Angelo Sghirlanzoni

Per migliorare la  cura dei pazienti ed evitare esami o procedure inutili, nove società specialistiche USA, in rappresentanza di 374.000 medici, hanno preparato una lista delle “Cinque cose che i Medici dovrebbero discutere”. L’iniziativa fa parte della  campagna scegli con saggezza (Choosing Wisely), che è stata organizzata dall’American Board of Internal Medicine (ABIM)  e ha prodotto  brevi elenchi di  raccomandazioni specifiche, basate sulla evidenza.

Per esempio. Il paziente che chiede un parere medico per un semplice svenimento, senza evidenza di convulsioni o altri sintomi neurologici dovrebbe essere sottoposto a TAC o a MR dell’encefalo? La risposta è no, perché, senza altri sintomi neurologici, una sincope “ha probabilità estremamente bassa di essere stata provocata da alterazioni del sistema nervoso centrale e la prognosi non è modificata dagli studi di imaging”. Piuttosto è più razionale accertare che non siano presenti aritmie cardiache e misurare la pressione arteriosa in clino e in ortostatismo (con valutazioni ripetute nei tre minuti successivi all’assunzione della stazione eretta) per evidenziare  una eventuale ipotensione ortostatica.

I consigli “di non fare!” che riportiamo qui in gran parte, ricordano spesso  comportamenti di buon senso che valgono per tutti i medici, indipendentemente dalla loro specializzazione. Se gran parte dei “non devi” si riferisce ad esami, alcuni sottolineano  invece errori di impostazione terapeutica come per esempio: “Evita di impiegare FANs nei pazienti con ipertensione, scompenso cardiaco o malattie renali croniche di qualsiasi origine, diabete incluso”.

La metodologia di compilazione è descritta in “Archives of Internal Medicine article: The “Top 5” Lists in Primary Care”.

 

Raccomandazioni dell’American Academy of Family Physicians

1- In assenza di indizi di pericolo (red flags), non eseguire esami radiologici per dolori lombari prima della sesta settimana dal loro esordio.

I red flags includono, tra l’altro, i deficit neurologici gravi o progressivi o il sospetto di gravi malattie quali l’osteomielite. Il dolore lombare si colloca al quinto posto tra i motivi più frequenti di visita medica. L’imaging della colonna lombare prima della sesta settimana dal suo esordio non ne migliora la prognosi ma aumenta i costi.

2- Non prescrivere antibiotici per sinusite di gravità lieve-moderata a meno che i sintomi durino da almeno sette giorni o peggiorino dopo un miglioramento clinico iniziale.

I sintomi devono includere alterazioni del colore delle secrezioni nasali o dolori facciali o   dentari, magari da pressione digitale. Gran parte delle sinusiti ambulatoriali è dovuta a malattie virali che si risolvono spontaneamente. Nonostante le costanti raccomandazioni contrarie, gli antibiotici vengono prescritti  in o più dell’80% delle visite ambulatoriali per sinusite acuta. Negli Stati Uniti la sinusite provoca 16 milioni di visite ambulatoriale e spese annuali di 5-8 miliardi di dollari.

3- Non effettuare screening con dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) per l’osteoporosi di donne di età inferiore ai  65 anni e per gli uomini minori di settant’anni che non presentino fattori di rischio.

Questa esame non ha un buon rapporto costo/beneficio nei pazienti più giovani e a basso rischio.

4- Non prescrivere elettrocardiogrammi annuali o altri screening cardiaci per  pazienti asintomatici e a basso rischio.

C’è scarsa evidenza che la diagnosi di stenosi delle arterie coronariche in pazienti asintomatici e a basso rischio di malattie coronariche migliori la prognosi. I  test falsamente positivi possono invece provocare danni ulteriori provocati da: a- procedure invasive non necessarie,  b- trattamenti inutili, c-  diagnosi sbagliate. Il pericolo potenziale degli screening annuali è maggiore del potenziale beneficio.

5- Non eseguire Pap-test in  donne con meno di 25 anni di età e nelle donne isterectomizzate per malattie non tumorali.

Gran parte delle anormalità ginecologiche delle adolescenti ha risoluzione spontanea; il Pap-test può invece provocare ansia immotivata e sfociare in accertamenti e   costi inutili.

Il Pap-test non è utile nelle donne che abbiano subito isterectomia per malattie non tumorali ed è scarsa l’evidenza che possa migliorarne la prognosi.

 

Raccomandazioni dell’American College of Cardiology

1- Non eseguire imaging cardiaci da sforzo o esami di imaging non invasivo avanzato per la valutazione di pazienti asintomatici e senza marker  di alto rischio.

I pazienti asintomatici a basso rischio giustificano il 45% degli screening non necessari. I  test dovrebbero essere eseguiti solo quando siano presenti: diabete in pazienti di età maggiore di quarant’anni, arteriopatie periferiche o rischio superiore al 2%   di eventi coronarici.

2- Non eseguire esami annuali di  imaging cardiaci da sforzo o di imaging non invasivo avanzato per il   follow-up dei pazienti asintomatici.

L’esecuzione seriale o secondo protocolli di questi test nei pazienti asintomatici (per esempio ogni uno o due anni) dà raramente risultati utili. Questo atteggiamento può invece sfociare in non necessarie procedure invasive e eccesso di radiazioni senza impatti positivi per la salute del paziente. Un’eccezione a questa regola potrebbe essere costituita dai pazienti sottoposti a by-pass da più di cinque anni.

3- Non eseguire esami di  imaging cardiaco da sforzo o di imaging non invasivo avanzato nei pazienti da sottoporre a  interventi chirurgici non-cardiaci a basso rischio.

Questi test non sono utili per i pazienti che devono subire interventi non cardiaci di basso rischio (per esempio: di cataratta) perché non modificano l’atteggiamento terapeutico e la prognosi; unico risultato è l’aumento dei costi.

4- Non eseguire ecocardiogrammi come test routinario di follow-up per  adulti portatori di alterazioni valvolari congenite che non abbiano presentato variazioni dei sintomi.

I pazienti con alterazioni valvolari di questo tipo sono asintomatici per lunghi anni prima di un eventuale deterioramento. Questo rende inutile l’ecocardiogramma annuale che non sia giustificato da variazioni cliniche.

5- Non eseguire procedure di stenting su lesioni non responsabili (non-culprit lesions/PCI) in occasione di interventi coronarici percutanei per infarto miocardico con sopra-elevazione del segmento ST (STEMI) emodinamicamente stabile e non complicato.

Nei  pazienti emodinamicamente stabili, l’impianto di stent in arterie non responsabili dell’infarto durante PCI  per  STEMI, aumenta la mortalità e le complicazioni senza evidenza di beneficio.

 

 

Raccomandazioni dell’American Academy of Family Phisicians

1- Non eseguire elettrocardiogrammi da sforzo in pazienti asintomatici e a basso rischio di malattie coronariche.

Nei  pazienti asintomatici   a basso rischio di malattie coronariche (cioé minore del 10% in 10 anni) gli screening eseguiti con elettrocardiogramma da sforzo non migliorano le prospettive di salute.

2- Non eseguire studi di imaging nei pazienti con dolore lombare non specifico.

I pazienti con mal di schiena non attribuibile a malattie specifiche o a anormalità neurologiche non traggono giovamento dall’esecuzione di radiografie, tac o risonanza magnetica lombare.

3- Non eseguire studi di imaging dell’encefalo nei pazienti con sincope semplice ed esame neurologico normale.

Nelle sincopi senza  convulsioni o sospetto di altre malattie neurologiche il rischio di alterazioni del sistema nervoso centrale è estremamente basso e l’andamento clinico del paziente non è modificato dai risultati dell’imaging.

4- Nei casi di basso rischio   tromboembolico, il dosaggio del D-dimero e non un esame di imaging, deve essere il  test diagnostico introduttivo.

Nei pazienti con bassa probabilità   di tromboembolismo venoso (come definito nelle regole preventive di  Wells), la normalità del D-dimero esclude la presenza di trombo-embolia e rende inutile l’imaging.

5- Non eseguire   radiografie preoperatori del torace in assenza di sospetto clinico di patologia intratoracica.

Solo raramente la radiografia preoperatoria del torace  modifica  significativamente prognosi e terapia dei pazienti che non presentino sintomi cardio-polmonari.

 

 

Raccomandazioni dell’ College of Radiology

1- Non eseguire esami di imaging per le  cefalee non complicate.

E’ improbabile che terapia e prognosi delle cefalee non accompagnate da specifici fattori di rischio siano modificate dagli esami neuroradiologici. Inoltre, il reperto di alterazioni incidentali (falsi positivi) può trascinare con sé procedure mediche e costi addizionali che non migliorano però la salute del paziente.

2- Non eseguire esami di imaging in pazienti con probabilità meno che moderata-alta di embolismo polmonare (PE).

Le trombosi venose profonde (DVT) e l’embolia polmonare sono relativamente comuni, ma solo raramente non sono accompagnate da alti livelli plasmatici del  D-dimero e da altri specifici fattori di rischio. L’imaging, in particolare la angio-TAC polmonare, è un test rapido, accurato e di facile disponibilità, ma il suo valore è limitato per i pazienti a basso rischio embolico. L’imaging è utile nel confermare o escludere l’embolia polmonare solo nei pazienti che abbiano una buona probabilità di averla.

3- Non eseguire radiografie del torace pre-operatorie nei pazienti privi di storia significativa e in assenza di sospetto clinico.

In assenza di ragioni specifiche suggerite dall’anamnesi e/o dall’esame obiettivo solo il 2% delle Rx del torace modifica l’atteggiamento del medico. Eseguire una radiografia del torace è ragionevole in caso di sospetto di malattia cardio-polmonare acuta o in presenza di una storia di malattia cardio-polmonare stabile nei pazienti maggiori di settant’anni che non abbiano eseguito una radiografia al torace negli ultimi sei mesi.

 

4- Non sottoporre a TAC prima che a ecografia i bambini in cui si ponga un sospetto di appendicite.

5- Non prescrivere esami di imaging nel follow-up di cisti degli annessi prive di consistente significato clinico.

 

 

Raccomandazioni dell’American Gastroenterological Association

1-  Nella terapia farmacologica del reflusso gastro-esofageo i farmaci (inibitori di pompa; antagonisti dei recettori per l’istamina ecc.) dovrebbero essere mantenuti al dosaggio minimo  efficace.

2- In assenza di fattori di rischio significativi,  non vanno ripetuti gli screening (di qualsiasi tipo) per le neoplasie del colon-retto prima di 10 anni dall’esecuzione di una colonscopia di alta qualità.

3- Non ripetere la colonscopia per almeno cinque anni nei pazienti in cui siano stati asportati completamente uno-due piccoli (minori di 1 cm di diametro) polipi adenomatosi privi di displasie di alto grado.

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Raccomandazioni American Society of Clinical Oncology

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2- Non eseguire PET, CT, e scintigrafie ossee per lo staging di neoplasie prostatiche recenti e a basso rischio metastatico.

Non c’è evidenza dell’utilità di queste indagini per lo staging dei carcinomi della prostata di nuova diagnosi (Stage T1c/T2a; PSA) <10 ng/ml, Gleason ≤  6)  a basso rischio di metastasi  a distanza.

Esami non necessari  possono portare a: a- errori diagnostici, b- ulteriori procedure invasive, c- eccessi di trattamento, d- inutili esposizioni a radiazioni.

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Raccomandazioni dell’ American Society of Nephrology

1- Non somministrare stimolanti dell’eritropoiesi nei pazienti renali cronici con  livelli di emoglobina ≥ 10 g/dL che non abbiano sintomi di anemia.

2- Non somministrare anti-inflammatori non steroidei (NSAIDS) a pazienti ipertensi o con insufficienza cardiaca o affetti da malattie renali croniche di qualsiasi origine, diabete compreso.

L’uso di anti-inflammatori non steroidei (NSAIDs) può aumentare la pressione arteriosa, ridurre l’effetto dei farmaci antipertensivi, causare ritenzione di fluidi e peggiorare la funzionalità renale. In questi casi altri farmaci come l’acetaminofene, il tramadolo o gli oppioidi (impiegati per brevi cicli) possono essere più sicuri ed efficaci dei NSAIDs.

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Raccomandazioni dell’American Society of Nuclear Cardiology

1- Non sottoporre a imaging cardiaco da sforzo o ad angiografia coronarica i pazienti asintomatici che non siano ad alto rischio.

Il 45% dei test inappropriati da sforzo è eseguito in pazienti asintomatici a basso rischio di eventi cardiaci. Questi test vanno invece limitati ai pazienti: diabetici e di età maggiore di quarant’anni, portatori di malattie arteriose periferiche, a rischio di eventi coronarici superiore al  2% per anno.

 

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5- Negli  studi cardiologici vanno preferenzialmente  impiegati metodi diagnostici che non comportino esposizione a radiazioni.

La  riduzione  o l’eliminazione di esposizione a radiazioni è obiettivo che deve essere costante.

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